Trasplante renal: indicaciones, contraindicaciones y complicaciones

El trasplante de riñón es el tratamiento de elección para la enfermedad renal en etapa terminal. Un trasplante de riñón exitoso mejora la calidad de vida y reduce el riesgo de mortalidad para la mayoría de los pacientes en comparación con la diálisis de mantenimiento. Los pacientes con enfermedad renal en etapa terminal a menudo tienen comorbilidades significativas. Es importante que los posibles receptores de trasplante de riñón se evalúen cuidadosamente para detectar y tratar enfermedades coexistentes, que pueden afectar el riesgo perioperatorio y la supervivencia después del trasplante, así como la candidatura para trasplantes.

Los pacientes que estén interesados ​​en el trasplante y que no tengan contraindicaciones conocidas deben ser referidos a un programa de trasplante cuando la tasa de filtración glomerular estimada es <30 ml / min / 1.73 m2. Aunque no se indica ninguna forma de reemplazo renal a este nivel de la función renal, esta referencia temprana permite suficiente tiempo para una evaluación completa y para las intervenciones que pueden requerirse para abordar las contraindicaciones relativas antes del trasplante, que pueden consumir mucho tiempo. También permite que el candidato explore sus opciones potenciales de donante vivo de manera oportuna, lo que puede facilitar un trasplante antes de necesitar diálisis. Es difícil predecir con exactitud la tasa de deterioro de la función renal e, idealmente, el trasplante debe realizarse antes de que se requiera diálisis. Los estudios han reportado una mejoría en la supervivencia del paciente y del injerto cuando los pacientes reciben su primer trasplante antes de la necesidad de diálisis de mantenimiento, aunque este no es el caso para los pacientes que reciben un segundo trasplante.

El momento óptimo del trasplante no se conoce con certeza. Los pacientes no deben someterse a un trasplante renal hasta que la función renal se haya deteriorado irreversiblemente más allá de un nivel umbral de aclaramiento. Este nivel absoluto no está claro pero debe representar un grado de función renal no asociado con signos o síntomas de uremia. El trasplante a niveles más altos de la función renal no confiere resultados superiores a los del trasplante a niveles más bajos 

Las guías de consenso de la Sociedad Canadiense de Trasplantes (CST) de 2005 sugieren que el trasplante no debe realizarse a menos que el GFR sea <20 ml / minuto y haya evidencia de deterioro progresivo e irreversible durante un período de 6 a 12 meses.

1. Indicaciones

Las dos enfermedades que más comúnmente abocan a una insuficiencia renal terminal irreversible, tratable mediante un trasplante renal, son:

- Glomerulonefritis.

- Diabetes mellitus insulinodependiente.

Otras causas importantes son:

- Poliquistosis renal.

- Nefroesclerosis hipertensiva.

- Enfermedad de Alport.

- Nefropatía IgA

- Lupus eritematosos sistémico. (LES)

- Nefroesclerosis.

- Nefritis intersticial.

- Pielonefritis.

- Uropatía obstructiva.

Los mejores receptores son individuos jóvenes cuyo fallo renal no se deba a una enfermedad sistemática que pueda dañar el riñón trasplantado o causar la muerte por causas extrarrenales.

Generalmente se suele mantener al receptor en tratamiento con diálisis durante un cierto tiempo previo al trasplante.

2. Contraindicaciones

Las contraindicaciones absolutas son las siguientes:

- Infección activa: el paciente debe estar libre de toda infección activa no tratada antes del trasplante. El paciente identificado a partir de la evaluación inicial debe tener una radiografía de tórax positiva o un derivado de proteína purificado (PPD) debe evaluarse y tratarse adecuadamente para la tuberculosis antes de someterse a un trasplante. Las infecciones dentales deben tratarse antes del trasplante. 

- Enfermedad maligna que no pueda ser erradicada: Es importante detectar malignidad antes del trasplante. La inmunosupresión después del trasplante favorece el crecimiento de las células malignas, y el desarrollo o la recurrencia de la malignidad después del trasplante se asocia con una mayor mortalidad.

- Sospecha de no cumplimiento terapeútico del protocolo inmunosupresor.

- Glomerulonefritis activa.

- Expectativa de vida reducida por enfermedad de base del paciente.

- Presencia de anticuerpos preformados frente a antígenos del donante.

En referencia a las contraindicaciones relativas del trasplante renal, se debe decir que estas se han ido modificando a lo largo de los años, al mejorar la técnica y los cuidados prequirúrgicos. En muchas ocasiones, el trasplante plantea menos riesgo que una hemodiálisis crónica. 

Actualmente, se consideran contraindicaciones relativas la edad avanzada, la enfermedad iliofemoral oclusiva, las anomalías del tracto urinario inferior o las alteraciones psiquiátricas graves.

La edad del receptor por sí sola no es una contraindicación para el trasplante . Muchos pacientes> 60 años de edad y pacientes seleccionados> 70 años han sido trasplantados de forma segura y con una tasa aceptable de función del injerto a largo plazo . En el informe del Registro Científico de Recipientes de Trasplantes (SRTR) de 2012, los receptores ≥65 años de edad constituían el 18 por ciento de los receptores de donantes fallecidos y el 20 por ciento de los receptores de donantes vivos . Sin embargo, para ser evaluados para trasplante, los pacientes deben tener una esperanza de vida estimada que exceda el tiempo de espera anticipado para un riñón, y el trasplante de riñón no debe realizarse en casos donde la expectativa de vida limitada minimice el beneficio potencial del trasplante.

3. Complicaciones

Las complicaciones que se pueden presentar son las siguientes:

- Rechazo: Puede ser hiperagudo, acelerado, agudo o crónico. La clínica del rechazo agudo es fiebre, hipertensión y dolor en el área del injerto, produce oliguria, no poliuria.

- Recurrencia de la enfermedad en el riñon trasplantado.

- Complicaciones técnicas: Complicaciones vasculares, hemorragia, hipertensión por estenosis de la arteria renal, trombosis venosa, complicaciones del tracto urinario, necrosis tubular aguda, linfoceles.

- Complicaciones no técnicas: Infecciones bacterianas y oportunistas en relación con la inmunosupresión, hiperglucemias, complicaciones gastrointestinales, hiperparatiroidismo y tumores (cáncer de piel y de labios, carcinoma in situ de cérvix, linformas no Hodking; guardan relación con el tratamiento inmunosupresor). Puede aparecer hipertensión debida a enfermedad en los riñones originales, como consecuencia de rechazo, por estenosis de la anastomosis de la arterial renal o por toxicidad renal por ciclosporina.